pengkajian data

 

 

      Pengkajian data

Oleh          :  Devi Ratnasari

Hari           :  Selasa

Tanggal     :  10 April  2012

Jam            :  11.00  WIB

A.    Data Subyektif

1.      Biodata

Nama Istri     :  Nn. “D”                 

Umur             :  13 tahun

Agama          :  Islam                        

Pendidikan    :  SMP

Pekerjaan      :  -                                                      

Alamat          :  Perum Cerme

2.      Keluhan Utama

Pasien mengatakan menstruasi sejak tanggal 23 Maret 2012 yang lalu belum berhenti, darah keluar banyak, berwarna merah kecoklatan.

3.      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan mengalami menstruasi berkepanjangan, tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit menurun seperti diabetes militus dan penyakit menahun seperti jantung.

4.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit menurun seperti diabetes militus dan penyakit menahun seperti jantung.

5.      Riwayat Kesehatan  Keluarga

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis dan penyakit menurun seperti diabetes militus dan penyakit menahun seperti jantung.

6.      Riwayat Haid

Menarche                   :  13 tahun 

Lama  haid                :  2-3 minggu                     

Siklus haid                 :  tidak teratur

Jumlah darah haid     :  3-4 x ganti pembalut / hari           

Warna dan bau          :  merah kecoklatan dan bau anyir 

Fluor Albus               :  tidak                   

7.      Riwayat Perkawinan

Belum pernah menikah

8.      Riwayat KB

Belum pernah menggunakan KB

9.      Data Psikososial

a.       Psikososial

Pasien mengatakan cemas karena sekarang ini akan menghadapi ujian akhir nasional

b.      Sosial

Pasien mengatakan tinggal dengan kedua orang tuanya, hubungan dengan kedua orang tuanya baik

10.  Data Sosial Budaya

Pasien mengatakan masih menganut budaya Jawa seperti pantang makanan, perdarahan di luar haidnya termasuk darah Istikhadoh.

11.  Data Spiritual

Pasien mengatakan beragama Islam, tidak percaya dengan hal yang takhayul.

B.     Data Obyektif

1.      Pemeriksaan Umum

Keadaan umum      :  Baik

Kesadaran              :  Composmentis

Suhu                       :  36⁶⁰ C

Nadi                       :  80 x/menit

RR                          :  20 x/menit

TD                          :  110/70 mmHg

2.      Pemeriksaan Fisik

a.       Inspeksi

Kepala        : Bersih, tidak ada ketombe, penyebaran rambut merata

Wajah         :  Simetris, tidak oedem

Mata           :  Simetris, conjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus

Hidung       :  Bersih, tidak ada skret

Mulut         : Simetris, bibir lembab, mulut bersih, lidah bersih, tidak ada caries gigi

Telinga       :  Simetris, bersih, tidak ada serumen

Leher          :  Tidak tampak bendungan vena jugularis,tidak tampak kelenjar tyroid

Dada          :  Tidak ada pernafasan intercoste, payudara simetris, kulit bersih, puting susu menonjol

Abdomen   :  Kulit bersih, tidak ada luka bekas operasi

Rambut      :  Hitam, bergelombang, bersih, tidak ada ketombe

Muka          :  Tidak pucat, tidak oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Payudara    :  Simetris, puting susu menonjol

Genetalia    :  vulva   : tidak oedem, tidak varises

                      Vagina : keluar darah haid

Anus          :  Bersih, tidak hemaroid

Ekstremitas atas         :  simetris, tidak oedem

Ekstremitas bawah     : simetris, tidak oedem, tidak varises

b.      Palpasi

Kepala        :  tidak ada benjolan

Leher          :  tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Payudara    :  tidak ada nyeri tekan

Abdomen   :  tidak nyeri tekan.        

c.       Auskultasi

Dada          :  tidak ada bunyi Ronchi maupun wheezing

d.      Perkusi

Reflek patella  :  + / +

3.      Pemeriksaan Penunjang

USG         :

                 Uterus             : Besar normal

                 Ovarium          : Normal